Latvijas veselības aprūpes sistēmas galvenais finansējuma avots ir valsts (pašvaldību) budžeta finansējums “neiezīmētu” nodokļu veidā, salīdzinoši lielas pacientu iemaksas un brīvprātīgā apdrošināšana. Jau labu laiku mediju uzmanības centrā bijusi ne tikai prezidenta Baraka Obamas iecerētā veselības sistēmas reforma ASV, bet centieni arī Latvijā panākt šīs sistēmas efektivitātes rādītāju uzlabošanos, ieviešot obligāto veselības apdrošināšanu līdzīgi kā tas ir ar OCTA polisi automašīnām. Obligātā apdrošināšanas sistēma, kad kaut kāda nodokļu daļa vai tiešs iedzīvotāja maksājums nokļūst speciālā tam paredzētā fondā, visdažādākajās formās jau šobrīd tiek īstenota gandrīz visā Eiropā (tai skaitā abās mūsu kaimiņvalstīs, Igaunijā jau kopš 1992. gada) un arī citur pasaulē.
Kāpēc jādomā par Bismarka modeli?
Veselības aprūpes sistēmā pamatā izšķir trīs darbības modeļus – Beveridža, kad galvenās dotācijas tiek veiktas no valsts budžeta, Bismarka, kur finansējums tiek balstīts uz obligātajām iemaksām, ko veic darba ņēmēji, pašnodarbinātie un valsts, vai jaukts modelis ar abu iepriekšminēto iezīmēm. Latvijā darbojas Beveridža modelis, kura darbībā ir daudz negatīvu aspektu, tai skaitā pakalpojuma saņemšanas ierobežotība noteikto kvotu dēļ (lai gan kapacitāte to nodrošināt faktiski ļauj), nav tiešas sasaistes ar nomaksātajiem nodokļiem, liels privāto un arī neoficiālo (aplokšņu algu) maksājumu īpatsvars, cenu tarifi neatspoguļo faktiskās izmaksas u.tml. Šobrīd Veselības ministrijas izstrādātajā piedāvājumā plānotais „veselības nodokļa” lielums būs 5% kā IIN iezīmēta daļa, kā arī sistēmā varēs iesaistīties brīvprātīgi, maksājot Ls 20 lielu nodevu katru mēnesi. Bērniem pakalpojumi tiks sniegti bez maksas, maznodrošinātie saņems nodokļa atlaides, bet pārējiem, kuri apzināti sistēmā neiesaistīties, par veselības pakalpojumiem (izņemot neatliekamo medicīnisko palīdzību u.tml.) būs jāmaksā pašiem. Latvijā par šo potenciālo modeli jau sākušās asas diskusiju vētras, piesaucot gatera strādniekus, kas saņem algas aploksnēs un tādā veidā tiks izolēti no veselības pakalpojumu pieejamības, tāpēc likās interesanti pavērot, kādi veselības aprūpes sistēmas modeļi tiek īstenoti Eiropas valstīs, kas saņem augstus novērtējumus starptautiskos topos.
Nīderlandes modelis – konkurence starp apdrošinātājiem
Pamatīga reforma Nīderlandes veselības aprūpes sistēmā pēc divu desmitgažu ilgām diskusijām sākās 2006. gadā, un jau pēc pāris gadiem divas reizes pēc kārtas (2008. un 2009. gadā) tas tika atzīts par labāko veselības aprūpes servisu Eiropā. Sistēma ir vērsta uz konkurētspēju veicinošu un uz patērētājiem orientētu apdrošināšanas tirgu, kad aprūpes kvalitāti regulē pieprasījums. Tātad pastāv konkurence ne tikai starp pakalpojuma piedāvātājiem, bet arī apdrošinātājiem. Visi iedzīvotāji, kas sasnieguši 18 gadu vecumu, maksā fiksēto iemaksu (vidēji 1100 eiro gadā, 75% no minimālās vai 35% no vidējās mēnešalgas), kas „pa taisno” nonāk viņu izvēlētajā apdrošināšanas kompānijā. Mazturīgajiem ir paredzēta šīs maksas kompensācija līdz 50% apmērā, bērnu apdrošināšanu apmaksā valsts. Paralēli tam Nīderlandes pilsoņi veselībai maksā arī iezīmētu sociālā nodokļa daļu – 7,5% no nodarbinātā bruto ienākuma, nepārsniedzot 2600 eiro gadā vai 5,6% no ienākuma pašnodarbinātajiem, nepārsniedzot 1320 eiro gadā. Šī nauda nokļūst Veselības apdrošināšanas fondā, un vēlāk tiek sadalīta apdrošināšanas kompānijām riska izlīdzināšanai. Nevienai kompānijai nav tiesību atteikt kādam veselības bāzes paketi par fiksētu cenu, taču tad, ja pastāv paaugstināts risks, ņemot vērā klienta veselības stāvokli, vecumu u.tml. faktorus, to nosedz šis fonds. Pakalpojumu grozu, kas ietilpst bāzes paketē, nosaka valsts – vizīte pie ģimenes ārsta vai speciālista, stacionāra aprūpe, rehabilitācija, neatliekamā medicīniskā palīdzība u.tml. Paralēli tam pastāv obligātais pašrisks, kas nosaka, ka pirmos 170 eiro gadā par veselības pakalpojumu jāmaksā pašam (izņemot ģimenes ārsta, kas līdzīgi kā Latvijā ir sistēmas „atslēgas personas” u.c. īpašus pakalpojumus), kā arī brīvprātīgais pašrisks – var maksāt vairāk, iegūstot zemāku fiksēto maksājumu. Par papildu samaksu var iegādāties labāku paketi ar lielāku pakalpojumu klāstu (tad gan tiek vērtēts individuālais risks), ko izmanto 89% iedzīvotāju (kopumā apdrošināti ir 99%). Kopumā Nīderlandē darbojas ap 20 apdrošināšanas kompāniju, bet 90% tirgus pieder četrām no tām. Sistēmu uzrauga trīs neatkarīgas pārvaldības iestādes. Veselībai tiek tērēti 12% no IKP (vidējais 9,5%), un kā lielākie sistēmas ieguvumi tiek minēti efektīvāks līdzekļu izlietojums, pacienti apzinās faktiskās izmaksas, plaša izvēles brīvība, izvēloties pakalpojuma sniedzēju,neviens netiek diskriminēts.
Austrijas modelis – izlīdzinošais jeb solidaritātes princips
Austrijas veselības sistēma atzīta par 9. labāko pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem, 3. vietā veselības aprūpes kvalitātē Eiropā pēc European Consultancy datiem un 7. vietā Bloomberg.com pētījumā par veselības aprūpes efektivitāti. Līdzīgi kā Nīderlandē arī Austrijā pastāv obligātā veselības apdrošināšana, ko saņem 99% valsts iedzīvotāju, izlīdzinot atšķirības starp nevienlīdzīgiem ienākumiem. Nodarbināto ģimeņu bērnu un citu apgādājamo apdrošināšanu sedz valsts, apmaksātas sociāli neaizsargāto grupu veselības aprūpes izmaksas tiek apmaksātas no pašvaldību budžeta, bet neatliekamā medicīniskā palīdzība jāsniedz ikvienam. Apdrošināšana ir saistīta ar darba devēju un tiek uzsākta automātiski pēc darba attiecību uzsākšanas, abām pusēm maksājot identiskas summas – 7,65% no algas apjoma, taču vēl 1,4% izmaksā apdrošināšanās negadījumiem un 22,8% „aiziet” pensiju fondā. Pašnodarbinātajiem pašiem jāpiesaka sevis iekļaušana sistēmā. Atšķirībā no Nīderlandes, iedzīvotājam visbiežāk nav iespēju izvēlēties savu apdrošināšanas kompāniju (tātad to starpā arī nepastāv konkurence), bet tā tiek piemērota, ņemot vērā darba specifiku vai dzīves vietu, taču tāpat nav tiesību kādam atteikt pārdot bāzes apdrošināšanas paketi. Bērnu apdrošināšanu nosedz vecāku maksājumi līdz mācību beigām vai arī līdz 28 gadu sasniegšanai, valsts apmaksā arī īslaicīgi vai ilglaicīgi darba nespējīgu personu apdrošināšanu. Lai gan Austrija lepojas ar savu solidaritāti veselības aprūpes jomā, paralēli pastāv arī privātā apdrošināšana, kas nereti garantē mazāku gaidīšanas laiku līdz pakalpojuma saņemšanai, taču neatkarīgi no tās par publisko veselības apdrošināšanu iezīmēta nodokļa veidā jāmaksā visiem darba spējīgajiem. Izvēloties pakalpojumu, kas nav konkrētā paketē, jāmaksā pašam, lai gan daļa vēlāk var tikt atgriezta caur apdrošināšanas fondu/kompāniju. Privāto maksājumu īpatsvars (t.sk. maksājumi privātām apdrošināšanas kompānijām) 2007. gadā bija 24%. Turklāt austrieši ļoti lepojas ar savu veselības apdrošināšanas elektronisko karti, kas ietaupa daudz papīra un virkni birokrātisku procedūru. Austrijā pieejams arī ģimenes ārsts, taču vizīte nav obligāta, un nepieciešamo speciālistu var apmeklēt arī bez nosūtījuma.
Veselības aprūpes sistēmas Eiropā. Raksta 2. daļa
Turpinām iepriekš aizsākto tēmu par dažādiem veselības aprūpes finansēšanas modeļiem Eiropā. Raksta pirmajā daļā apskatījām Nīderlandes un Austrijas pieredzi, šajā apskatītas Beļģijas, Šveices un abu mūsu kaimiņvalstu veselības aprūopes sistēmas.
Aplūkojot situāciju dažādos ar veselības efektivitāti saistītos topos, ir skaidrs, ka nav viena īstā un pareizā veselības aprūpes sistēmas modeļa, kā arī redzams, ka citās valstīs plānotās reformas izraisījušas karstas diskusijas, un tām bijis daudz oponentu. Bet lielākajā daļā valstu, tajā skaitā arī visās rakstā aplūkotajās, pastāv tieša sasaiste starp nomaksātajiem nodokļiem/individuālu maksājumu un saņemtajiem veselības pakalpojumiem. Turpretim konkurences veicināšana starp apdrošinātāju kompānijām ir labs veids, kā samazināt pakalpojumu nereti mākslīgi izveidotās cenas, un nodrošināt kvalitātes celšanos. Tāpēc Latvijas veselības aprūpes sistēmā izmantoto tā saukto Beveridžas modeli varētu uzskatīt par arhaismu, ko pierāda arī bēdīgi zemie rādītāji dažādos topos (piemēram, 4. vieta no beigām EHCI pirms gada veiktajā pētījumā – attēlā).
Beļģijas modelis – viscēlsirdīgākā aprūpes sistēma
Beļģijas veselības aprūpes sistēma ir ieguvusi 5. vietu EHCI 2012. gada pētījumā1, bet, tiesa, tikai 35. Vietu Bloomberg.com šī gada pētījumā2. Turklāt tā tiekot saukta par cēlsirdīgāko (daudzi uzskata pat – pārāk cēlsirdīgu) aprūpes sistēmu Eiropā, jo ar nelielām sāpēm kaklā, ko pēkšņi sajūti darba dienas vidū, var nākties slimnīcā nogulēt sešas dienas. Arī Beļģijā veselības apdrošināšana ir obligāta, un tas kā INN daļa (veselības nodokli piesaistīt pie INN vēlas arī Latvijā) izmaksā 7,55% no bruto algas (3,55% maksā darba devējs, 3,8% – darba ņēmējs), un līdz ar to bāzes veselības aprūpes pakete tiek nodrošināta arī ģimenes locekļiem līdz 18 gadu vecumam. Bezdarbnieki, pensionāri, grūtnieces un cilvēki ar nopietnām hroniskām kaitēm ir atbrīvoti no šī nodokļa maksājuma (viņu vietā to veic valsts). Veselības apdrošināšana tiek organizēta no privātiem, bezpeļņas fondiem, un pie kāda no tiem piederība ir obligāta, taču izvēle ir brīva. Vēsturiski ir izveidojies, ka šie fondi apvieno cilvēkus pēc līdzīgiem reliģiskiem vai politiskiem uzskatiem, jo, piemēram, 75% iedzīvotāju aprūpi administrē divi lielākie fondi – kristiešu un sociālistu, turklāt ar likumu ir aizliegta jaunu spēlētāju ienākšana tirgū. Lielākā daļa fondu ir atvērti jebkuram un arī piedāvā līdzīgus labumus, atšķirties var vienīgi atmaksas ātrums. Tā kā teorētiski fondi ir neatkarīgas institūcijas, tomēr reāli neizbēgami saistīti ar politisko varu. Katru šo fondu subsidē valsts, ņemot vērā viņu biedru skaitu. Daļu rēķina un nodevu slimnīcai iedzīvotāji maksā paši, saglabājot čekus, un vēlāk šī nauda tiek pilnībā vai daļēji atgriezta viņu kontā. Atmaksāšanas sistēmu nosaka valdība, un tā ir visai kompleksa. Pastāv 18 medicīnisko procedūru kategorijas, un katrai ir savs atmaksas līmenis, kas var svārstīties 0%-100% (vidēji tiek atgriezti 75% par procedūrām, 60% par zālēm), turklāt daži pilsoņi (piemēram, bāreņi, atraitnes u.tml. tiek ievietoti augstākā atmaksas līmenī). Liela daļa izvēlas iegādāties arī papildus apdrošināšanu, kas nosedz arī to daļu, kas parasti netiek atgriezta, un daudzi darba devēji to piedāvā kā papildus labumu konkrētai darba vietai. Pašnodarbinātie ir nodrošināti tikai pret lielākiem riskiem (neatliekamā palīdzība, vēzis, garīgas vai iedzimtas slimības, dzemdības u.tml.). Veselības aprūpi nodrošina gan valsts, gan privātas bezpeļņas organizācijas (slimnīcas), un arī Beļģijā apdrošinātajiem ir speciālas kartes, kas jāuzrāda slimnīcā. Galveno lomu veselības aprūpes sistēmā spēlē Nacionālais slimību un darbaspēju apdrošināšanas institūts (RIZIV), ko vada padome ar pārstāvjiem no valdības, arodbiedrībām, darba devēju asociācijām un lielākajiem slimību fondiem3.
Šveices modelis – aprūpes sistēmas kvalitāti veicina konkurence
EHCI veiktajā pētījumā 2009. gadā ieguvusi 5. vietu, šī gada Bloomberg.com pētījumā – 9. vietu. Šveice veselībai tērē 11,5% no IKP. Ekonomists Pols Krugmans pat izteicies, ka Obamas veselības reforma ir mēģinājums „pāršveiciskot Ameriku”, bet pamatos šī aprūpes sistēma ļoti līdzinās Nīderlandes modelim, tiecoties nodrošināt universālu pamata bāzes segumu visiem iedzīvotājiem. Šveices veselības aprūpes sistēmas pārmaiņas sākās jau 1996. gadā, kad spēkā stājās veselības sistēmas apdrošināšanas likums, ar kura palīdzību bija vēlme ieviest perfekti administrētu konkurences shēmu visā valstī ar pilnu segumu pamata bāzes pakalpojumu nodrošināšanā. Ideja bija relatīvi pavisam vienkārša – valsts nosaka to pakalpojumu klāstu, ar kuru ikviens var rēķināties, bet konkurence starp apdrošinātājiem ceļ to kvalitāti un samazina cenas. Sistēma ir decentralizēta, un katrs no 26 Šveices kantoniem ir lielā mērā atbildīgs par veselības aprūpes nodrošināšanu, un arī apdrošināšanas kompānijas primāri strādā reģiona robežās. Kopumā darbojas 80-90 kompāniju, kuras katram iedzīvotājam ir tiesības mainīt līdz divām reizēm gadā, turklāt eksistē pat žurnāli, kas publicē informāciju par klientu apmierinātību ar konkrētas kompānijas darbu, kā arī citus rezultatīvos rādītājus. Par šo bāzes paketi maksā tikai indivīds, taču darba devēja uzdevums ir segt aptuveni pusi izmaksu, apdrošināt darbinieku pret negadījumu risku. Gada pakete var izmaksāt pat līdz 10 000 eiro, taču vidējā cena ir nedaudz mazāk par 300 eiro mēnesī vai līdz 8% no ienākumiem. Papildus bāzes paketei var iegādāties arī privāto, kas nodrošina to, kas pamata pakalpojumos nav iekļauts (šī pakete gan ir balstīta riska izvērtēšanā), kā arī piedāvā uzlabot veselības aprūpes standartu, ja gadās nonākt slimnīcā. Var pieteikties pie ģimenes ārsta, taču tas nav obligāti, un pie speciālista iespējams doties arī bez nosūtījuma. Sistēmā darbojas gan valsts iestādes, gan valsts subsidētas privātās, gan pilnīgi privātas.4
Situācija kaimiņvalstīs – Igaunijā un Lietuvā
Igaunijā veselības nodoklis ir iezīmēta sociālā nodokļa daļa (13% no 33% lielā kopējā nodokļa), kas nonāk Veselības apdrošināšanas fondā. Turklāt šāda sistēma Igaunijā tika ieviesta jau 1992. gadā. Igaunijā arī slimnīcas, kas pieder valstij, ikdienā darbojas pēc biznesa struktūru principiem, kā atsevišķas juridiskas vienības, pašas lemjot, piemēram, par darbinieku skaitu un nepieciešamajām tehnoloģijām. Izraisot lielus protestus, kvalitātes uzlabošanas nolūkos tika pamatīgi samazināts arī slimnīcu skaits – no 78 uz 19.
Lietuvā veselības apdrošināšana ir obligāta, un minimālā mēneša iemaksa ir Ls 14,69, kas jāveic visiem valsts rezidentiem. Maksājums kopumā sastāda 9%, un kopīgi jāveic gan apdrošinātajai personai (6%), gan apdrošinātājam (3%). No apdrošināšanas fonda budžeta tiek segta profilaktiskā medicīniskā palīdzība, medicīniskā palīdzība trīs līmeņos, rehabilitācija, individuālā veselības pārbaude, kompensējamo medikamentu iegādes atlīdzināšana, izdevumu atlīdzināšana par protēzēm u.tml. Ir dotācija no valsts budžeta 2,6% apmērā. Ja nodokļu nemaksātājs tomēr dodas uz poliklīniku saņemt veselības aprūpes pakalpojumu, viņam jāsamaksā soda nauda, un nākotnē nodoklis jāmaksā, taču pastāv arī alternatīva – privātās klīnikas.
1 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/98443/E84968.pdf
2 Šajā pētījumā tika ņemts vērā iedzīvotāju vidējais dzīves ilgums, relatīvos (% no IKP) un absolūtos (naudas izteiksmē) izdevumus veselības aprūpei uz vienu iedzīvotāju.
3 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0014/120425/E94245.PDF
http://www.dopps.org/DoppsCD/pdf/VanBiesen-ISHCOF-Belgium-2007.pdf
4 http://www.civitas.org.uk/nhs/download/switzerland.pdf