Latvijas Nākotnes foruma dibinātājs Einars Repše, sadarbībā ar domnīcu LaSER veica pētījumu par Latvijas veselības aprūpes sistēmas reformas iespējām, izmantojot Nīderlandes pieredzi. Izrādās, ka var būtiski uzlabot veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību un kvalitāti, kā arī palielināt sistēmai pieejamo finansējumu, iztiekot bez nodokļu celšanas. Par šo pētījumu ieinteresējās Latvijas Ārstu biedrība un rezultātā tapa raksts žurnālam “Latvijas ārsts”. Raksta drukātā versija atrodama žurnāla “Latvijas ārsts” jūlija – augusta numurā, bet šeit publicējam tā digitālo versiju.
Ko vēlas Latvijas iedzīvotājs? Labu un pieejamu veselības aprūpi, tad kad tā ir nepieciešama. Viņš vēlas ārstu, speciālistu, pat slimnīcu, ja nepieciešams. Protams, arī zāles, diagnostiku un profilaksi. To visu bez neprognozējamām piemaksām no savas puses.
Ko vēlas ārsts un cits medicīniskais personāls? Savlaicīgu un adekvātu samaksu par darbu, ņemot vērā kvalifikāciju, kā arī laiku un pūles, kas ieguldītas lai to sasniegtu. Valsts nedrīkst šo atlīdzību samazināt, patvaļīgi nosakot cenas un tarifus.
Ko vēlas slimnīcu, laboratoriju un citu veselības aprūpes iestāžu vadītāji? Savlaicīgu un adekvātu samaksu par pacientam sniegtajiem pakalpojumiem, pie tam par tirgus cenām, tas ir tādām, par kurām puses var labprātīgi vienoties. Valsts diktēti un nepamatoti zemi tarifi arī šeit nav pieņemami.
Patreizējā sistēma neko no tā nenodrošina. Ne adekvātu veselības aprūpi iedzīvotājiem, ne taisnīgu atalgojumu personālam, ne pietiekamu finansējumu aprūpes iestādēm.
Vai to iespējams mainīt? Jā, un pietiekami vienkārši. Pastāv praksē pārbaudīts risinājums, kas strādā – Nīderlandē. Pastāv arī Latvijā pārbaudīts risinājums, kas strādā, tikai citā nozarē – OCTA.
Preču, sniegto pakalpojumu un naudas attiecības vislabāk regulē brīvs tirgus. Tas nodrošina arī nepieciešamās investīcijas attīstībai. Protams, veselības aprūpē, paralēli brīvam tirgum, nepieciešams nodrošināt arī solidaritāti. Tas tādēļ, ka, neviens nevar būt drošs, ka rīt medicīniskā palīdzība nebūs vajadzīga viņam pašam, ne arī par to cik tā maksās. Nepieciešamība pēc veselības aprūpes un tās izmaksas ir grūti prognozējamas. Kāds var gadiem nodzīvot bez ārsta apmeklējuma, bet cits var pēkšņi nonākt situācijā, kad nepieciešama dārga palīdzība. Neviens nedrīkst tikt sodīts par to, ka ir saslimis ar dārgi ārstējamu slimību, un nevienam nedrīkst tikt atteikta tūlītēja palīdzība, tad kad tā ir nepieciešama. Diemžēl cilvēks pats reti veido uzkrājumus iespējamai ārkārtas veselības aprūpei, gan tādēļ, ka tā ir grūti prognozējama, gan arī tādēļ, ka ar individuāliem uzkrājumiem var nepietikt. Risku nepieciešams izlīdzināt gan laikā, gan starp sabiedrības locekļiem.
Tāds risinājums pastāv, un to sauc par – obligātu apdrošināšanu, pēc Nīderlandes parauga.
Latvijas veselības aprūpes sistēma saskaras ar daudzām problēmām, tostarp nepietiekamu finansējumu, vāju pieejamību un hronisku nespēju tikt galā ar kompleksu tautas veselības aizsardzību.
Rezultātā Latvijā pastāv ielaistas slimības, nepietiekama profilakse un vāja agrīnā diagnostika. Tas izraisa tautas vitalitātes un konkurētspējas kritumu, mazina paļāvību uz valsti, un izraisa sabiedrības neapmierinātību.
Nīderlandes sistēma savulaik tika ieviesta ļoti līdzīgu iemeslu dēļ un šodien tiek uzskatīta par vienu no labākajām veselības aprūpes sistēmām pasaulē. Tā piedāvā augstu kvalitāti, pieejamību, iedarbīgu profilaksi un agrīnu diagnostiku. Piedevām tā nodrošina resursu efektīvu izmantošanu, palielina veselības aprūpei pieejamo finansējumu, kā arī atrod labāko līdzsvaru starp kvalitāti un cenu.
Pie tam daudzi no Nīderlandes sistēmas labajiem rezultātiem iestājas gandrīz automātiski, jo tajā iestrādātas pozitīvas atgriezeniskās saites un pašregulējoši mehānismi, kas veicina mērķu sasniegšanu.
Finansējuma palielinājums nozarei tiek panākts galvenokārt brīvprātīgā ceļā, ne nodokļu palielināšanas vai citā piespiedu kārtā. Tas notiek iedzīvotājiem brīvprātīgi izvēloties iegādāties papildus augstāka līmeņa veselības apdrošināšanu, kas pārsniedz valsts noteikto obligāto minimumu. Lieki teikt, ka arī minimālā un obligātā veselības aprūpe Nīderlandē tālu pārsniedz Latvijā šobrīd nodrošināto.
Latvijas veselības aprūpes sistēmā hroniski nepietiek finansējums un resursi. Nepietiekama ir sistēmas pieejamība, pastāv garas rindas uz valsts apmaksātajiem pakalpojumiem. Vērojama nevienlīdzīga pieejamība lauku rajonos. Pacientu iesaiste un sabiedrības apmierinātība ir zema. Profilakse ir nepietiekama. Sagaidāmā mūža ilgums ir mazs. Tautas veselība ir slikta.
Galvenokārt nepietiekamas veselības aprūpes dēļ, iedzīvotāju veselības stāvoklis un sagaidāmais mūža ilgums Latvijā ir viens no zemākajiem Eiropas Savienībā. Tas samazina arī iedzīvotāju dzīves kvalitāti, ekonomisko aktivitāti un pazemina valsts konkurētspēju.
Galvenā strukturālā problēma – “Attīstīts sociālisms” mūsu veselības aprūpē.
Kopumā līdzšinējās reformas, vai to mēģinājumi, nav bijušas pietiekami sekmīgas un nav nodrošinājušas būtisku situācijas uzlabošanos, galvenokārt tādēļ, ka tajās nav iestrādātas iedarbīgas un automātiskas atgriezeniskās saites (mehānismi) kvalitātes un efektivitātes uzlabošanai.
NVD iepirkumi ir vāji saistīti ar sniedzamo pakalpojumu kvalitāti un efektivitāti. Kontrole un uzraudzība faktiski izpaliek. Tarifi ir patvaļīgi noteikti un lielākoties pārmērīgi zemi, kas rada pakalpojumu sniedzēju neapmierinātību un nespēju sniegt prasītos pakalpojumus ātri un kvalitatīvi. Nav nekādu mehānismu, kas šīs kļūdas automātiski labotu. Nepietiekamā finansējuma dēļ tarifi vienmēr tiks noteikti par zemu.
Tas tādēļ, ka Latvijā pastāv aplami organizēta, valsts centralizēti administrēta, un, spriežot pēc rezultātiem, neefektīva veselības aprūpes sistēma. Trijās dekādēs tā nav novedusi pie laba rezultāta un bez nopietnām reformām arī nenovedīs. Daudzi iedzīvotāji ārstu savlaicīgi neapmeklē, slimības tiek atklātas jau ielaistā stadijā un Latvija pārmaksā par jau ielaistu slimību ārstēšanu. Pārmaksā tieši un netieši, jo tautas veselības stāvoklis atstāj iespaidu arī uz valsts ekonomiku.
Nepieciešams risinājums, kas vienlaicīgi nodrošinātu papildus finansējumu nozarei un radītu iekšēju motivāciju nepārtrauktai un automātiskai efektivitātes un kvalitātes uzlabošanai, kā arī nelietderīgu izmaksu samazināšanai. Tāds mehānisms ir – vispārēja, privāta veselības apdrošināšana un konkurence. Modelis pastāv un ir praksē pārbaudīts. Nav nekādu šķēršļu, to ieviest Latvijā, bet tam nepieciešama reforma.
Kā strādā valsts noteiktas, fiksētas, parasti nesamērīgi zemas cenas (tarifi) mēs zinām no rūgtās sociālisma pieredzes. Ja kāds vēl atceras “attīstītā sociālisma” laikus Latvijā, tad aina mūsu veselības aprūpē ir šausminoši līdzīga – rindas, deficīts, nekvalitatīvi produkti un pakalpojumi, bet labāka apkalpošana vai kvalitatīvāki produkti pieejami vien caur pazīšanos vai maksājot zem letes.
Par to arī nevajadzētu brīnīties, jo veselības aprūpes modelis Latvijā patlaban tiek īstenots tieši pēc sociālisma sliktākajiem paraugiem (ar NEPa elementiem, par ko liecina augstie privātie un pat nelegālie maksājumi). Cerētā utopiskā sociālisma vietā, kur “katrs maksā pēc savām iespējām, bet saņem (aprūpi) pēc savām vajadzībām”, esam nonākuši pie praktiski neregulētas maksas medicīnas ar augstu melnā tirgus īpatsvaru (nelegālie maksājumi, pateicības).
Tāds iznākums ir raksturīgs jebkurai sociālistiskai saimniekošanai, kas, kā zināms, nav labi strādājusi nekur pasaulē. Par vēsturisku un skaudru eksperimentu var saukt gan VDR un VFR, gan arī Dienvidkorejas un Ziemeļkorejas pieredzi. Abos gadījumos – viena tauta, vienādi sākuma apstākļi, bet dramatiski atšķirīgi rezultāti.
Latvijā, diemžēl, pastāv valsts centralizēti administrēta veselības aprūpe, valsts īstenota plānošana, valsts noteikti nesamērīgi zemi tarifi, viss pēc sliktākajiem sociālisma paraugiem. Tiek piešķirts it kā valsts nodrošināts, bet hroniski nepietiekams finansējums. Atcerieties sociālisma laikos populāro teicienu – “viņi izliekas, ka maksā, mēs izliekamies, ka strādājam”.
Šeit uzsvērsim, ka nevienu sliktu vārdu nevēlamies teikt par medicīnisko personālu. Taisni otrādi, ārsti, medmāsas un citi veselības aprūpes speciālisti ir pelnījuši pateicību. Viņi pašaizliedzīgi strādā ļoti grūtos apstākļos un bieži par neadekvātu samaksu. Viņi, gluži tāpat kā pacienti, ir aplami organizētas sistēmas ķīlnieki. Pat par “pateicību” pieņemšanu ārstiem nedrīkstam ne pārmest, ne sodīt. Uz to viņus burtiski ir piespiedusi valsts ar savu ilggadēji nesaprātīgo politiku. Nepamatoti zemi, valsts administratīvi noteikti tarifi nenovēršami noved pie ēnu ekonomikas uzplaukuma veselības aprūpē. Par nelegālajiem maksājumiem veselības aprūpē pirmām kārtām ir atbildīga un būtu jāsoda valsts, nevis tās mazspējas ķīlnieki šajā nestrādājošā sistēmā.
Protams, pateicoties privātā sektora iniciatīvai, bagātiem vai izmisuma dzītiem cilvēkiem ir pieejama privāta, taču dārga aprūpe, ko nav iespējams pat pilnvērtīgi apdrošināt. Līdz ar to, bagātais maksā kā var, bet mazāk turīgie spiesti savus veselības aprūpes pakalpojumus ierobežot. Piedevām, saslimstot ar dārgi ārstējamu slimību, pat turīgi cilvēki var saskarties ar izdevumiem, kas tiem nav viegli apmaksājami. Saslimt šodienas Latvijā ir ļoti augsta riska notikums. Tā tas nedrīkst turpināties.
Latvijas veselības aprūpes sistēma prasa tūlītējas stratēģiskas reformas – tirgus reformas ar tajās iestrādātu solidaritāti. Nīderlande ir piemērs kā to īstenot un tur varam smelties pieredzi. Nav nekādu šķēršļu Latvijas veselības aprūpes sistēmas būtiskai uzlabošanai jau šodien.
Ir vērts paskaidrot, kādēļ Veselības aprūpes riski Latvijā patreiz nav pilnvērtīgi apdrošināmi, neskatoties uz labi attīstīto privāto apdrošināšanas sektoru. Atbilde ir vienkārša un viegli saprotama – negatīva risku atlase. Apdrošinot, piemēram, automobili vai nekustamo īpašumu cilvēks nevar prognozēt nelaimes gadījumu tuvākajā mēnesī, tātad nevar apzināti apdrošināties īsi pirms gaidāmā negadījuma. Līdz ar to apdrošināšanas riski izlīdzinās vairāku gadu garumā, kā arī starp klientiem un apdrošinātāji var rēķināties ar vidēji statistisko risku sadalījumu. Šeit, protams, nerunājam par ļaunprātīgiem apdrošināšanas krāpšanas gadījumiem, bet ar tiem apdrošinātāji ļoti sekmīgi cīnās un tiek galā.
Veselības aprūpes apdrošināšanā aina ir citāda. Cilvēks labi jūt savas veselības pasliktināšanos un paredzot iespējami dārgu ārstēšanos, varbūt pat operāciju, labprāt iegādāsies apdrošināšanu, bet veselie un veselīgie to atliks. Šādu negatīvu klientu atlasi un ar to saistīto finansiālo risku nevar atļauties neviens apdrošinātājs. Tieši tādēļ veselības apdrošināšana šobrīd pieejama tikai, piemēram, lielos darba kolektīvos, kur tiek apdrošināti visi bez izņēmuma, tādejādi kaut nedaudz izlīdzinot riskus. Rezultātā patreizējais privātās veselības apdrošināšanas apjoms Latvijā ir ļoti zems. Papildus grūtības rada neskaidrības ar valsts apmaksāto vai neapmaksāto ārstēšanas daļu, kā arī neadekvātajiem tarifiem.
Pareizi organizēta, vispārēja un obligāta veselības apdrošināšana, par ko ir bieži runāts, bet kas nekad nav īstenota Latvijā, izlīdzinātu riskus un nodrošinātu solidaritātes principu veselības aprūpē.
Par vispārējo veselības apdrošināšanu Latvijā tiešām šad un tad ir runāts. Atcerēsimies kaut vai agrākos neveiksmīgos šīs sistēmas ieviešanas mēģinājumus un skaļos nosaukumus VOVA (Valsts Obligātā Veselības Apdrošināšana), VOAVA (Veselības Obligātās Apdrošināšanas Valsts Aģentūra). Tikai par tukšu runāšanu tā arī nekad tālāk neesam tikuši.
Protams, vispārēja apdrošināšana vien negarantē sistēmas pilnvērtīgu darbu. Obligāto veselības apdrošināšanu vajag ieviest gudri un pareizi, piemēram, tā kā Nīderlandē, bet noteikti ne tā kā ASV. Nepieciešams atteikties arī no valsts diktētiem tarifiem, nodrošināt konkurenci un veikt citas reformas. Vēlreiz uzsvērsim – mēs neiesakām ASV modeli, kur apdrošināšana ir ieviesta nepareizi un strādā ačgārni. Bet Nīderlande ir ņēmusi vērā ASV kļūdas un īstenojusi ļoti pārdomātu reformu. To varam pārņemt gandrīz bez izmaiņām, ko arī iesakām.
Cita starpā, viens lielisks piemērs, kā valsts pat Latvijā var pareizi un sekmīgi ieviest vispārēju, obligātu un privātu apdrošināšanu ir OCTA (Obligātā CivilTiesiskās Atbildības apdrošināšana).
Tā ir sekmīga gan tādēļ, ka to ir ieviesis cits resors, ne VM, gan tādēļ ka šī apdrošināšana ir obligāta visā Eiropā, līdz ar to bija kur pasmelties pieredzi. Var ar prieku vērot, kā apdrošinātāji, cīņā par klientiem, konkurē savā starpā, piedāvājot gan zemākas cenas, gan laipnāku apkalpošanu, kā arī dažādas atlaides. Konkurence strādā. Bail pat iedomāties, kas būtu noticis, ja OCTA īstenotu valsts aģentūra, kas administrētu visus riskus, izvietotu pasūtījumu remonta servisos un patvaļīgi noteiktu remonta tarifus…
Iespējams, ir vēl viens iemesls, kādēļ OCTA strādā tik labi. Šai polisei jābūt starptautiski atzītai un uzticamai, līdz ar to tur kļūdīties vienkārši nedrīkstēja. Nekas cits neatlika, kā pārņemt sekmīgi strādājošu modeli no citām valstīm un ierobežot vietējo speciālistu jaunradi. Savukārt iedzīvotāju veselības aprūpe ir Latvijas privāta lieta, līdz ar to šo sistēmu atbildīgie ierēdņi var mērķtiecīgi graut veselām dekādēm, kaut vai līdz pilnīgam sabrukumam un samaņas zudumam.
Kādas tik blēņas nav gadījies dzirdēt par obligāto un vispārējo veselības apdrošināšanu. Gan ka tirgus esot par mazu, gan ka cenas būšot par augstu, gan ka automobiļus nevarot salīdzināt ar cilvēkiem…
Protams, te jāpiekrīt – automobili ar cilvēku ne tuvu nevar salīdzināt. Bojāts automobilis ir ātri un kvalitatīvi jāsaremontē. Apdrošinātājam tas ir ne tikai jānoorganizē, piedāvājot pārbaudītu remonta servisu (ar ko savlaicīgi noslēgts līgums), bet par to visu arī jāsamaksā. Ja polise ir nopirkta, tad apdrošinātājam ir jāizpilda savas saistības. Un ja darbs nebūs paveikts ātri un labi, tad klients nākamreiz izvēlēsies citu apdrošinātāju.
Savukārt cilvēku valsts var turēt pusslimā stāvoklī kaut vai līdz nāvei, likt gaidīt rindā un vēl pašam par to piemaksāt…
Vēl ir dzirdēts sauklis – “neatdosim veselības aprūpi privātajiem apdrošinātājiem”. Tas skan bezmaz kā – “neatdosim zemi kulakiem”. Kaut kur dzirdēts sauklis, ar visām no tā izrietošajām sekām. Bads, cik atceros, bija viens no šādas politikas likumsakarīgiem rezultātiem.
Pie kā ir novedusi valsts pārvaldītā, centralizētā un nepamatotiem tarifiem piesātinātā veselības aprūpe, katrs patlaban var pārliecināties uz savas ādas. Varbūt ir dažas profesijas, kas par Latvijā organizēto veselības aprūpi var tikai priecāties, piemēram, kaprači un izvadītāji. Tik tiešām – “neatdosim veselības aprūpes organizēšanu apdrošinātājiem (kulakiem)”…
Daži politiķi un veselības eksperti pauduši bažas, ka pilnīga veselības apdrošināšanas sistēmas ieviešana varētu radīt nevienlīdzību aprūpes pieejamībā, it īpaši sociāli mazāk aizsargātās grupās. Šis viedoklis ir absurds un pilnīgi aplams, jo tieši vispārēja un obligāta veselības apdrošināšana nodrošinātu vienlīdzību veselības aprūpes pieejamībā, it īpaši sociāli mazāk aizsargātām grupām. Apdrošināšanas polise būtu katram un katrs varētu saņemt kvalitatīvu veselības aprūpi vismaz pamata groza ietvaros. Grozu un kvalitātes standartus, savukārt, noteiktu valsts. Šāda sistēma garantēti nodrošinātu universālu veselības aprūpi. Tieši patreizējā sistēma atstāj lielu daļu no sabiedrības bez pietiekamas aprūpes.
Bez tam, vismaz obligāto bāzes polisi varētu vai nu visiem iegādāties par valsts naudu, vai vismaz būtiski subsidēt. Īpaši tas attiektos uz maznodrošinātiem iedzīvotājiem, bērniem, jauniešiem, daudzbērnu ģimenēm un citām iedzīvotāju grupām.
Ir izteikti dažādi viedokļi, salīdzinot Latvijas situāciju ar Nīderlandi vai citām valstīm. Daži ir norādījuši, ka Nīderlandes modelis, kurā liela loma ir privātajām apdrošināšanas kompānijām, varētu nebūt piemērots Latvijai, ņemot vērā atšķirības ekonomiskajā situācijā un sabiedrības veselības stāvoklī. Šis viedoklis ir absurds, jo Latvijā dzīvo tādi pat cilvēki, kā citur Eiropā, pie tam arī šeit darbojas vispāratzīti dabas un ekonomikas likumi. Tirgus saimniekošanas principi labi strādā visās demokrātiskās un brīvās sabiedrībās, pretējā gadījumā mēs nevarētu nodrošināt Latviju ne ar pārtiku, ne citām saimniecībā nepieciešamajām precēm un pakalpojumiem.
Jāatceras, ka “Valsts finansēta un administrēta veselības aprūpe” mums jau pastāv un rezultāti ir katastrofiski. Tas kas notiek ir noziegums pret Latvijas tautu, un varētu kvalificēties gan kā amatpersonu bezdarbība, gan kā personu apzināta atstāšana bezpalīdzīgā stāvoklī.
Šeit, protams, uzsvērsim, ka runājam par pareizi ieviestu obligāto veselības apdrošināšanu, nevis kādiem agrāk piedāvātiem pseidorisinājumiem, kā piemēram veselības aprūpes saistīšanu ar nomaksātajiem nodokļiem, VOVA vai citiem.
Latvijas politiķi un nozares speciālisti bieži norāda uz nepieciešamību pēc vietējiem apstākļiem pielāgota risinājuma, kurā tiktu ņemta vērā iedzīvotāju sociālā un ekonomiskā situācija, taču ar šādu risinājumu kavējas jau trīsdesmit gadu. Pareizi ieviesta obligātā apdrošināšana pēc definīcijas iekļautu visus iedzīvotājus vienlīdzīgā, pieejamā un kvalitatīvā veselības aprūpē, bet valsts budžets varētu piedalīties polišu iegādē valsts iedzīvotājiem. Piedevām apdrošinātāji varētu piedāvāt saviem klientiem arī papildus, brīvprātīgas augstāka līmeņa “zelta” un “platīna” polises, ar augstākiem kvalitātes standartiem un plašāku segumu. Tādejādi veselības aprūpes sistēmā ieplūstu papildus nauda.
Nīderlandes veselības aprūpes sistēmas reforma tika īstenota, reaģējot uz vairākām problēmām, kas bija raksturīgas vecajai sistēmai. Iespējas reformēt savu veselības aprūpes sistēmu Nīderlande meklēja jau kopš 1980. gadu beigām. Vecajai sistēmai bija raksturīga nespēja ieviest modernas ārstniecības metodes, bieža neefektīva finanšu un citu resursu izmantošana, garas rindas un gaidīšanas laiki, kā arī nevienlīdzība attiecībā uz pacientiem pieejamajiem pakalpojumiem un to finansēšanu. Pirms 2006. gada Nīderlandes veselības aprūpes sistēmai bija līdzības ar patlaban Latvijā pastāvošo, un tā radīja līdzīgas problēmas. Piemēram, pacienti bieži saskārās ar ilgiem gaidīšanas laikiem, lai saņemtu nepieciešamo aprūpi. Skan ļoti pazīstami, vai ne? Bija nepieciešams samazināt gaidīšanas laikus un uzlabot piekļuvi veselības aprūpei. Veselības aprūpes pakalpojumu sniegšana bija neefektīva, un bieži vien trūka koordinācijas starp dažādiem pakalpojumu sniedzējiem. Bija jāuzlabo veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas efektivitāte un kvalitāte. Bez sistēmā iestrādātiem automātiskiem motivatoriem un atgriezeniskajām saitēm tas nebija sasniedzams.
2006. gada reforma Nīderlandē bija balstīta uz regulētas konkurences, uzsverot vārdu – konkurences, principiem. Reformas galvenie mērķi bija nodrošināt, ka veselības aprūpes sistēma būtu pieejama visiem, neatkarīgi no viņu ienākumiem vai veselības stāvokļa, tas ir, ka visi iedzīvotāji var savlaicīgi piekļūt nepieciešamajai aprūpei. Papildus bija nepieciešams samazināt veselības aprūpes izmaksas, padarot sistēmu efektīvāku un ilgtspējīgāku, kā arī uzlabot veselības aprūpes kvalitāti.
Vairāk nekā 20 gadus ilgušo sabiedrisko diskusiju rezultātā, 2006. gadā, Nīderlande uzsāka veselības aprūpes reformu. Politiskā situācija beidzot ļāva ieviest tirgus mehānismus atbalstošas reformas. Tika izveidots regulētas konkurences ārstniecības pakalpojumu tirgus un mazināta valsts birokrātijas loma veselības aprūpē. Šo procesu rezultātu mēs pazīstam kā ļoti sekmīgo Nīderlandes veselības aprūpes reformu, kas radījusi modernu un pieejamu veselības aprūpi visiem iedzīvotājiem.
Jaunā sistēma paredzēja, ka visi Nīderlandes iedzīvotāji ir obligāti apdrošināti, bet viņiem ir iespēja izvēlēties starp dažādiem konkurējošiem apdrošinātājiem. Apdrošinātājiem ir pienākums pieņemt visus klientus neatkarīgi no viņu veselības stāvokļa, un tiem tika aizliegts noteikt atšķirīgas cenas dažādām iedzīvotāju grupām. Tas nodrošināja solidaritāti un vienlīdzīgu piekļuvi veselības aprūpei. Apdrošinātāji, savukārt, slēdza līgumus ar savstarpēji konkurējošiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem. Viņi decentralizēti, daudz labāk un ieinteresētāk dara to darbu, ko agrāk veica valsts.
Valdība nosaka obligāto pakalpojumu grozu, kas jāiekļauj visās apdrošināšanas polisēs. Cilvēkiem ar zemiem ienākumiem tiek nodrošinātas subsīdijas polišu iegādei. Brīvprātīgi iespējams izvēlēties arī augstāka pakalpojumu seguma un kvalitātes standartu polisi.
Šī reforma būtiski uzlaboja veselības aprūpes sistēmas efektivitāti un kvalitāti Nīderlandē. Tā palielināja konkurenci, veicinot inovācijas un izmaksu samazināšanu. Vienlaikus tā nodrošināja universālu piekļuvi veselības aprūpei un solidaritāti.
Nīderlandes pieredze tiek uzskatīta par veiksmīgu piemēru, no kura var mācīties arī citas valstis, tostarp Latvija. Reforma tika ieviesta pakāpeniski, ļaujot sistēmai pielāgoties jaunajiem apstākļiem. Reformas rezultātā Nīderlandes veselības aprūpes sistēma kļuva par vienu no efektīvākajām Eiropā. Tā nodrošina augstu pakalpojumu kvalitāti, labu pieejamību un samazina privātos līdzmaksājumus par veselības aprūpi.
Valsts regulējošā loma arvien izpaužas vienkārša un skaidra normatīvā regulējuma pieņemšanā, obligāti apdrošināmā pakalpojumu groza un tā kvalitātes standartu noteikšanā, kā arī stingrā uzraudzībā, lai šie standarti tiktu ievēroti.
Nīderlandes ieviestā obligātā apdrošināšana ietver gandrīz visus nepieciešamos pakalpojumus, ieskaitot apmeklējumus pie ģimenes ārsta, hospitalizāciju, operācijas un pirmo palīdzību slimnīcā, ātrās palīdzības pakalpojumus un transportu grūtniecības, dzemdību aprūpes un vecmāšu pakalpojumus, mātes un mazuļa aprūpi mājās, medmāsu aprūpi, zāles, asins analīzes, garīgās veselības aprūpi un psiholoģisko palīdzību. Pakalpojumos ietverti arī nosūtījumi pie speciālistiem, piemēram, dermatologiem, neirologiem vai citiem, kā arī invalīdu un pensionāru aprūpe. Apdrošināšana nodrošina arī ierobežotu zobu aprūpi pieaugušajiem (vecākiem par 18 gadiem, attiecas tikai uz zobu ķirurģiju, rentgenu). Tā maksā ap 150 eiro mēnesī. Bērniem līdz 18. gadiem apdrošināšanu samaksā valsts.
Apdrošinātājiem Nīderlandē tiek stingri noteikts pienākums pieņemt uz līdzvērtīgiem pamatiem visus iedzīvotājus neatkarīgi no to vecuma vai veselības stāvokļa. Tieša vai netieša diskriminācija, riska profilēšana vai atšķirīgu cenu noteikšana vadoties no veselības stāvokļa vai vecuma ir stingri aizliegta. Protams, līdz ar to pastāv iespēja, ka, piemēram, visi vecie un slimie pamatā apdrošināsies pie viena no apdrošinātājiem, bet jaunie un veselie – pie cita. Lai tas neradītu problēmas, ir izveidots pašu apdrošinātāju pārvaldīts izlīdzināšanas fonds, kurš izlīdzina risku atšķirības starp apdrošinātājiem, ņemot vērā faktisko klientu profilu tajā gadā. Pie tam riska izlīdzināšnana notiek godīgi un objektīvi, jo katrs sistēmas dalībnieks saprot, ka nākamajā gadā situācija var izveidoties pretēja.
Ar reformu pavadošajiem normatīvajiem aktiem, apdrošinātājiem faktiski tiek uzlikts par pienākumu klientu izārstēt, ja vien tas iespējams. Apdrošinātājs atbild par to, lai nodrošinātu klientam nepieciešamo medicīnisko palīdzību, atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajiem kvalitātes standartiem. Protams, par ārstēšanas kvalitāti atbild arī ārsts, bet – savas kompetences ietvaros.
Līdz ar to apdrošinātājs ir ieinteresēts slēgt līgumus ar kvalitatīviem un arī izmaksu efektīviem veselības pakalpojumu sniedzējiem. Savā starpā, privāti viņi risina jautājumus par cenām un izmaksām. Svarīgi, ka valsts tur pa vidu nejaucas, vien uzrauga sniegto pakalpojumu kvalitāti. Tā kā procesu organizē un vada apdrošinātājs, tad pārkāpumu gadījumā ir skaidri zināms atbildīgais, un tas var tikt sodīts.
Apdrošinātāji konkurē savā starpā, piedāvājot dažādas cenas un papildus pakalpojumus. Arī veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēji konkurē savā starpā. Apdrošinātāji var slēgt sadarbības līgumus ar vairākiem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem, tādejādi nodrošinot papildus izvēles iespējas saviem klientiem. Tas veicina efektivitāti un inovāciju veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā. Iedzīvotāji, protams, var brīvi pāriet no viena apdrošinātāja pie cita, ja tas piedāvā labākus pakalpojumus vai cenas.
Veselības aprūpes reformas Nīderlandē ilgst jau 20 gadus un var teikt, ka tās ir sekmīgi noslēgušās. Tieši reforma palīdzēja nodrošināt, ka Nīderlandes veselības aprūpes sistēma patlaban ir viena no visaugstāk novērtētajām pasaulē ar 91% iedzīvotāju apmierinātību. Latvija pagaidām ir pilnīgs pretstats.
Obligātā apdrošināšana ļāva palielināt veselības aprūpei pieejamo finansējumu, tai skaitā uz papildus, neobligātās apdrošināšanas rēķina.
Valdība Nīderlandē atkāpās no tiešas aprūpes apjomu un cenu kontroles un kļuva par attālāku kopējā tirgus uzraugu. Sniegto pakalpojumu kvalitāte un atbilstība standartiem arvien tiek stingri kontrolēta, bet obligātā veselības apdrošināšana nodrošina, ka ikvienam ir pieeja nepieciešamajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, neatkarīgi no viņu ienākumiem.
Nīderlandes 2006. gada veselības aprūpes reforma, kuras pamatā bija regulētas konkurences principi, būtiski uzlaboja veselības aprūpes pieejamību un kvalitāti, novēršot situācijas, kurās cilvēki bez apdrošināšanas nevarēja saņemt nepieciešamo aprūpi. Iedzīvotāji ir pasargāti no iespējamiem katastrofāliem veselības izdevumiem.
Nīderlandē ir zema antibiotiku lietošana, mazāk tādu hospitalizāciju, no kurām iespējams izvairīties, un, zema izvairāmā mirstība. Veselības aprūpes sistēma efektīvi veicina iedzīvotāju veselību.
Papildus reforma ir ievērojami uzlabojusi profilaksi un agrīno diagnostiku, un viegli saprotams kādēļ. Proti, kad reiz iedzīvotāji ir apdrošinājušies un polises nopirktas, vienīgais veids kā apdrošinātāji var uzlabot savu peļņu ir – rūpēties par to lai tauta dzīvo veselīgi, bet ja kādam gadās saslimt, tad atklāt to pēc iespējas ātrāk, kamēr ārstēšana ir lētāka. Līdz ar to apdrošināšanas sabiedrības labprāt nodarbojas ar veselīga dzīvesveida popularizēšanu, tai skaitā piedāvājot atlaides tiem cilvēkiem, kas ir brīvi vai gatavi atbrīvoties no kaitīgiem ieradumiem.
Tāpat apdrošinātāji visādi veicina vakcinācijas programmas, skrīningus un savlaicīgas veselības pārbaudes, tai skaitā piedāvājot labākus nosacījumus un atlaides klientiem, kas piekrīt doties uz profilaktiskām pārbaudēm.
Ko no tā varam pārņemt Latvijā?
Visu. Nepieciešams samazināt gaidīšanas laikus un uzlabot piekļuvi veselības aprūpei, lai nodrošinātu, ka visi iedzīvotāji var savlaicīgi saņemt nepieciešamos pakalpojumus. Nepieciešams samazināt izmaksas, automātiski izskaust neefektivitātes un padarīt sistēmu ilgtspējīgu.
Bez sistēmā iestrādātiem automātiskiem motivatoriem un atgriezeniskajām saitēm tas nav sasniedzams. Latvijas veselības aprūpes sistēmā patreiz nav saskatāmas nekādas motivācijas vai atgriezeniskās saites efektivitātes un kvalitātes uzlabošanai, izņemot vien paļaušanos uz ierēdņu un ārstnieciskā personāla godaprātu un kompetenci.
Reforma nepieciešama, lai uzlabotu veselības aprūpes kvalitāti. Salīdzinot produktu kvalitāti sociālisma un brīvā tirgus ekonomikās, atšķirība ir dramatiska.
Nīderlandes obligātās veselības apdrošināšanas modelis varētu palielināt pieejamo finansējumu Latvijā gan caur brīvprātīgās papildus apdrošināšanas mehānismu, gan resursu racionālāku izmantošanu, ko nodrošinās privātā uzraudzība un konkurence.
Reforma varētu uzlabot arī efektivitāti un samazināt rindas caur automātiski strādājošiem tirgus mehānismiem, ko labi redzam citur apkalpojošajā sfērā.
Bez reformas, saglabājoties neziņai par veselības aprūpes izmaksām, pastāvot garajām rindām un augstajaiem līdzmaksājumiem, iedzīvotāji turpinās izvairīties no ārstu apmeklējuma, viņu veselības stāvoklis turpinās pasliktināties. Agrīnā stadijā vienkārši novēršamu slimību vietā turpināsim ielaistu un hronisku slimību ārstēšanu.
Veselības aprūpei atvēlēto finansējumu būtu iespējams daudz efektīvāk izmantot, radot veselības aprūpes pakalpojumu pircēju konkurenci, kurā iedzīvotāji varētu brīvi izvēlēties apdrošinātājus, kas spēj nodrošināt kvalitatīvākus pakalpojumus par pieņemamu cenu. Savukārt apdrošinātāji, riskējot zaudēt potenciālos klientus, būtu motivēti rūpīgi sekot līdzi veselības aprūpes pakalpojumu kvalitātei, izvēloties tos pakalpojumu sniedzējus, kuri piedāvā augstākās kvalitātes pakalpojumus par pieņemamām cenām.
Šeit parādās jau vairākkārt pieminēto atgriezenisko saišu regulējošā ietekme – cilvēki labprātāk izvēlēsies apdrošinātājus, kas prot organizēt labas kvalitātes servisu par pieņemamu cenu. Rezultātā apdrošinātāji centīsies tieši to arī nodrošināt – labas kvalitātes servisu par pieņemamu cenu. Un ļoti rūpēsies par savu reputāciju iedzīvotāju vidū.
Pretstatā esošajai sistēmai, kur NVD nekritiski apmaksā pakalpojumu sniedzēju rēķinus, apdrošinātāji rūpīgi izvērtēs veselības aprūpes pakalpojumu izmaksu pamatotību. Apdrošinātāji būs motivēti rūpīgi sekot līdzi, pārbaudīt un salīdzināt veselības aprūpes pakalpojumu kvalitāti un izmaksas, lai konkurences apstākļos iedzīvotājiem sniegtu vislabāko piedāvājumu. Apdrošinātāji neslēgs līgumus ar neefektīviem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem.
Latvijā jau sen un atkārtoti ir izteikti priekšlikumi ieviest Nīderlandes veselības aprūpes modeli, lai uzlabotu esošo veselības aprūpes sistēmu. Lai to izdarītu, jāņem vērā Nīderlandes pieredze, uzmanīgi un prasmīgi pielāgojot to Latvijas apstākļiem.
Iespējamie reformas pamatprincipi Latvijā: Maksimāli veicināt savlaicīgu ārsta apmeklējumu, agrīnu diagnostiku un profilaksi. Ieviest vispārēju un obligātu veselības apdrošināšanu pēc Nīderlandes parauga. Pamata, obligāti apdrošināmajā paketē iekļaut pēc iespējas visus pakalpojumus, kas ir vitāli nepieciešami tautas veselības uzlabošanai. Lai neradītu jaunu finanšu slogu uz iedzīvotājiem, pamata obligāto paketi un tās kvalitātes standartus pieskaņot cenai, ko iespējams visiem iedzīvotājiem iegādāties vai vismaz būtiski subsidēt par valsts budžeta naudu. Alternatīvi, ja naudas tiešām nepietiek, valstij jāiegādājas vai vismaz būtiski jāsubsidē pamata polisi noteiktām iedzīvotāju kategorijām.
Svarīgi, ka polises cenas un pakalpojumu cenas valsts administratīvi neregulē. Cenas nosaka tirgus un privāta konkurence gan starp apdrošinātājiem, gan pakalpojumu sniedzējiem. Valsts regulē tikai minimālo pakalpoju grozu un tā kvalitātes standartus, kas, protams, netieši ietekmē polises cenu.
Tiek nodalīta plānveida un neatliekamā medicīniskā palīdzība. Neatliekamā palīdzība ir jānodrošina nekavējoties, plānveida palīdzību var organizēt optimizējot izmaksas un maksimizējot efektivitāti.
Valsts licenzē vairākas, vismaz trīs, labākās un piemērotākās apdrošināšanas sabiedrības, nodrošinot to konkurenci.
Valsts kontrolē pamata groza pieejamību un kvalitāti, ja nepieciešams sodot apdrošinātājus par pārkāpumiem līdz pat licences atņemšanai.
Papildus apdrošināšanu valsts nekontrolē, bet iespēju robežās veicina.
Pat ja valsts iegādājas obligāto apdrošināšanu visiem iedzīvotājiem no budžeta, jānodrošina, ka iedzīvotāji paši drīkst brīvi izvēlēties sev tīkamāko apdrošināšanas sabiedrību no licenzēto AS saraksta.
Ja budžeta naudas tam nepietiek, tad valsts var iegādāties obligāto apdrošināšanu tiem iedzīvotājiem, kas atbilst noteiktiem kritērijiem, piemēram maznodrošinātajiem iedzīvotājiem, nepilngadīgajiem, daudzbērnu ģimenēm, māmiņām, kas audzina bērnus, pensionāriem un tamlīdzīgi. Pārējie iegādājas apdrošināšanu par savu naudu ar vai bez valsts subsīdijām. Tas, protams, ir līdzvērtīgs nodokļu sloga palielināšanai, bet vismaz šajā gadījumā ar skaidri zināmu mērķi un sagaidāmo rezultātu.
Ar reformu pavadošajiem normatīvajiem aktiem, kurus var gandrīz burtiski pārņemt no Nīderlandes, apdrošinātājiem jānosaka par pienākumu klientu izārstēt, vai ja tas nav iespējams, sniegt objektīvi nepieciešamo medicīnisko palīdzību. Protams, tas attiecas uz obligātajā grozā iekļautajajiem apdrošināšanas gadījumiem.
Apdrošinātājam jāatbild par to, lai klients saņemtu nepieciešamo medicīnisko palīdzību, atbilstoši normatīvajos aktos noteiktajiem kvalitātes standartiem. Jā, par ārstēšanas kvalitāti jāatbild arī ārstam vai ārstniecības iestādei, bet – savas kompetences ietvaros.
Apdrošinātājs būs ieinteresēts slēgt līgumus ar kvalitatīviem veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem (ārstiem, klīnikām, laboratorijām u.c.). Savā starpā viņi risinās jautājumus par cenām, izmaksām un efektivitāti. Svarīgi, ka valsts tur pa vidu nejaucās, vien uzrauga sniegto pakalpojumu kvalitāti. Tā kā procesu organizēs un vadīs apdrošinātājs, tad pārkāpumu gadījumā būs skaidrs no kā prasīt atbildību, un, nepieciešamības gadījumā, sodīt.
Konkurence ir ļoti svarīga šīs sistēmas sastāvdaļa.
Iedzīvotājiem jāvar izvēlēties ne tikai savs apdrošinātājs, bet arī no kuriem pakalpojumu sniedzējiem tie saņems medicīniskos pakalpojumus, izvēloties no konkrētā apdrošinātāja piedāvātā līgumorganizāciju saraksta. Šādi organizēta konkurence nodrošinās, ka visas puses domās par savu reputāciju, sniegto pakalpojumu kvalitāti, efektivitāti un cenām. Cenas ar laiku iestāsies optimālā līdzsvarā, bez valsts administratīvas iejaukšanās, līdzīgi kā tas notiek citos tirgos, kur nepastāv nekādas valsts administratīvas iejaukšanās.
Protams, kopējā veselības pakalpojumu tirgū var piedalīties un brīvi slēgt līgumus ar apdrošinātājiem visi ārsti un ārstniecības iestādes, gan privātās, gan ar valsts, pašvaldību vai jauktu kapitālu, arī universitāšu slimnīcas, citas ārstniecības, profilakses vai diagnostikas iestādes, laboratorijas un tamlīdzīgi. Īpašuma formai nav nozīmes, nozīme ir brīvai konkurencei un līgumu slēgšanai savstarpēji vienojoties.
Ļoti ticams, ka visu īpašuma formu ārstniecības iestāžu vadītāji atradīs kopēju valodu ar apdrošinātājiem uz abpusēji izdevīgas sadarbības pamatiem. Valstij vairs nebūs tieši jāsubsidē ārstniecības iestādes, un katra varēs saņemt adekvātu atlīdzību par saviem pakalpojumiem.
Izvēloties obligāti apdrošināmo pakalpojumu grozu jāņem vērā valsts objektīvās intereses nodrošināt labu iedzīvotāju veselību, kā arī veicināt profilaksi un agrīno diagnostiku. Pēc būtības jāiekļauj viss veselības aprūpes pakalpojumu klāsts (arī zobārstniecība) un nepieciešamie medikamenti.
Izņēmumi, iespējams, var būt kosmētiski pakalpojumi vai tādi, kas neatstāj tiešu ietekmi uz personas veselību, dzīves kvalitāti un darbaspējām. Kvalitātes standartus jānosaka pietiekamus, un tos pakāpeniski varēs palielināt.
Apstākļos, kad vienu un to pašu veselības aprūpes pakalpojumu var nodrošināt ar dažādām metodēm, sākumā var neiekļaut obligātajā grozā pašas advancētākās un modernākās metodes, ja to izmaksas ir būtiski augstākas. Papildināt varēs vienmēr, ja valsts un iedzīvotāju finansiālā situācija to atļaus. Galu galā, apdrošinātāji varēs piedāvāt arī brīvprātīgas papildus apdrošināšanas paketes, kas par mazu, bet taisnīgu papildus samaksu garantēs augstāku ārstēšanas kvalitāti un advancētākas metodes.
Jāsaprot, ka tieši valsts noteiktā apdrošināšanas groza apjoms, un, galvenokārt – kvalitātes standarti noteiks polises cenu. Reformas plānotājiem būs jāizvērtē, vai valsts budžets un iedzīvotāji (atkarībā no izvēlētā finansēšanas modeļa) var to atļauties. Nepieciešamības gadījumā būs jākoriģē obligāti apdrošināmais grozs un tā kvalitātes standarti, bet rūpīgi izvērtējot gan no izmaksu, gan gaidāmo seku viedokļa.
Lai novērstu tirgus nepilnības, valstij jānosaka un stingri jākontrolē minimālos pakalpojumu kvalitātes standartus un obligāti apdrošināmo pakalpojumu grozu. Valsts tomēr nekādā gadījumā nedrīkst regulēt cenas un tarifus, it īpaši Latvijas apstākļos, kur pastāv ilgstošas problēmas, pat tradīcijas, ar neadekvāti zemu noteiktiem tarifiem. Cenas jāatstāj tirgus un konkurences mehānismu ziņā.
Reformai nepieciešamie likumi jāpieņem kā vienota pakete, kas skaidri noteiks veselības aprūpes sistēmas funkcionēšanu pēc reformas. Obligāti apdrošināmo pakalpojumu grozs un tā kvalitātes standarti, visticamāk, jāapstiprina Ministru kabinetam.
Kas valstij jādara un ko tā nedrīkst darīt?
Valstij jānodrošina normatīvā bāze, kas paredzētu obligātu visu iedzīvotāju veselības apdrošināšanu. Šeit ieteicams gandrīz pilnīgi kopēt Nīderlandi, kur gūta vērā ņemama pieredze un modelis praksē labi pārbaudīts jau gandrīz divu dekāžu garumā.
Valstij jāapstiprina minimālais (obligāti apdrošināmais) veselības pakalpojumu grozs, ieskaitot nepieciešamos medikamentus, kā arī jānosaka minimālā (obligāti apdrošināmā) veselības aprūpes pakalpojumu groza kvalitātes standarti.
Valstij jākontrolē šo standartu ievērošana, kā arī jālicenzē apdrošināšanas sabiedrības, kas tiek pielaistas šo pakalpojumu sniegšanai.
Valstij, protams, jāuztur un jāfinansē arī īpašas veselības aprūpes programmas, kas netiek ietvertas apdrošinātajos pakalpojumos, kā piemēram, lai ārstētu retas un īpašas saslimšanas, risinātu epidēmijas, epizootijas, ārkārtas un izņēmuma stavokļus un tamlīdzīgi.
Valsts nedrīkst kontrolēt un administratīvi noteikt cenas, pat ne cenu griestus.
Valsts nedrīkst iejaukties iedzīvotāju privātā apdrošināšanas sabiedrību izvēlē (jāpastāv konkurencei un brīvas izvēles iespējai).
Valsts nedrīkst iejaukties privāto apdrošinātāju un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju savstarpējās attiecībās (izņemot kvalitātes kontroli, sūdzību izskatīšanu un licenzēšanu).
Nīderlandes veselības aprūpes reforma 2006. gadā būtiski uzlaboja veselības aprūpes sistēmu, nodrošinot vispārēju aprūpes pieejamību, samazinot gaidīšanas laikus, uzlabojot pakapojumu kvalitāti un palielinot pacientu izvēles brīvību. Sagaidāms, ka līdzīgi rezultāti būs arī Latvijā. Labākas veselības aprūpes pieejamība un tās rezultāti veicinās kopējo sabiedrības veselību.
Nīderlandes pieredzi, arī iespējamos trūkumus, nepieciešams studēt un ņemt vērā Latvijas reformas plānotājiem, tomēr šeit ļoti jāuzmanās no negribētas sistēmas sabojāšanas ar kādām nepārdomātām atkāpēm no Nīderlandes praksē pārbaudītā modeļa. Vecais, labais teiciens – “neizgudrosim velosipēdu” šeit būtu īsti vietā.
Kopumā Nīderlandes veselības aprūpes sistēma strādā ļoti labi, un to būtu ieteicams pārņemt gandrīz pilnā apmērā, ar minimālām korekcijām. Tad kad sistēma būs pārņemta un iedarbināta, pamazām un ļoti uzmanīgi varēsim veikt tālākus uzlabojumus.